Intoxicaciones por organosfosforados:
Martín Rubí J.C., Yélamos Rodriguez F., Laynez Bretones F., Córdoba Escámez J.
http://tratado.uninet.edu/c1005i.html
(...)el uso más relevante de los COF es en la agricultura fundamentalmente como insecticidas, y en menor grado como helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas. En la actualidad los insecticides organofosforados (IOF) son los plaguicidas empleados con mayor frecuencia en todo el mundo, y por ello son frecuentes las intoxicaciones por estas sustancias.
(...)
1. 4. METABOLISMO
En general los COF son sustancias muy liposolubles (17) . Su volatilidad es variable, aunque se suelen utilizar como IOF los compuestos menos volátiles. Una vez que entran en un organismo vivo, poseen una corta vida media en el plasma y un elevado volumen de distribución en los tejidos (18) .
Los COF son atacados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas microsomiales, transferasas), fundamentalmente en el hígado, sufriendo una serie de transformaciones quimicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad del plaguicida, y por consiguiente facilitan su excreción (19) . Pero a veces el metabolismo aumenta su toxicidad, como sucede con las formas oxón en que son transformadas el paratión y el malatión.
Debido a su alta liposolubilidad los COF se acumulan en tejidos ricos en grasas, como el paniculo adiposo o el tejido nervioso, desde donde pueden ser liberados nuevamente al torrente sanguineo.
Los COF se eliminan por via urinaria y heces, en su forma activa o previa metabolización hepática (20).
1. 5. MECANISMO DE ACCION
Los COF pueden producir cuatro tipos de efectos tóxicos:
1) Inhibición de la enzima CE, produciendo una sobreestimulación colinérgica, que será la que dominará el cuadro.
2) Acción tóxica directa sobre distintos parénquimas, al igual que cualquier otro tóxico.
3) Disfunción de la placa neuromuscular postsináptica, dando lugar al llamado "síndrome intermedio".
4) Inhibición de la enzima esterasa neurotóxica (ENT), produciendo una neuropatía retardada (NR).
La acetilcolina actúa como neurotransmisor de todas las fibras autonómicas preganglionares, de todas las fibras parasimpáticas postganglionares y de algunas fibras simpáticas postganglionares; además es un neurotransmisor de la placa motora y de alguna sinapsis interneuronal del SNC (21) . La enzima CE liberada desde las terminaciones nerviosas hidroliza la acelticolina a dos fragmentos inactivos, colina y ácido acético.
La CE tiene un centro activo con dos sitios reactivos principales: un sitio aniónico (por el que se une a la acetilcolina), y un sitio esterásico ( al que se une los COF). Hay dos tipos de CE : CE eritrocitaria (CEE) o verdadera ( presente en eritrocitos y en tejido nervioso) y CE sérica (CES)
Pseudocolinesterasa (presente en hígado y plasma).
Tras la exposición a un COF éste o sus metabolitos se unen mediante su radical fosfórico al lugar esterásico de la CE, produciendo una inactivación de la misma, con la consiguiente sobreestimulación colinérgica. Tanto la CEE como la CES son inhibidos por los COF (22) ,
La unión COF-CE es inicialmente fuerte, aunque es todavía susceptible de ser reactivada mediante la administración precoz de unos fármacos denominados oximas. En las primeras horas se producen unas reacciones químicas que hacen la unión COF-CE más estable, hasta quedar una unión irreversible que tarda entre 60 minutos y varias semanas en deshacerse. La velocidad de este proceso se denomina " envejecimiento de la enzima" , y varía en función de la estructura química del COF.
El comienzo, la intensidad y la duración de los efectos farmacológicos que ocurren después de la intoxicación por COF vienen determinados en gran parte por la naturaleza del tóxico, su vía y velocidad de entrada en el organismo, su liposolubilidad y su velocidad de la degradación metabólica.
Los COF muy liposolubles pueden producir síntomas y signos de hiperactividad colinérgica durante un largo periodo de días o semanas, a pesar de un tratamiento aparentemente exitoso. Este fenómeno se debe al almacenamiento del COF en la grasa, en el tejido celular subcutáneo o en el tubo digestivo, que se sigue de liberaciones repetidas del mismo. Al proceso se le denomina "reintoxicación endógena",
Unos pocos COF bicíclicos no inhiben la CE; son antagonistas específicos del gammaaminobutirato (GABA).
2.8. TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la IA por IOF debe ir encaminado a asegurar la permeabilidad de la vía aérea, aspirando las secreciones nasofaríngeas o el vómito si éste se ha producido; la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son precisas con frecuencia. Junto a ello es esencial el tratamiento precoz de las bradiarritmias. Una vez asegurado el control de la vía aérea y de la función cardiovascular, se iniciará sin demora el tratamiento especifico de la intoxicación.
2. 8. 1. Tratamiento evacuante
Las medidas terapeúticas encaminadas a la eliminación del tóxico del organismo son muy importantes. Si el paciente ingirió el IOF debe
practicarse lavado gástrico con carbón activado, y posteriormente administrarse catárticos de forma enérgica (sulfato de magnesio, manitol ). En las intoxicaciones por vía cutánea, el paciente debe ser lavado con abundante agua y jabón alcalino (55).
Todo el personal involucrado en el tratamiento del paciente debe guardar precauciones para evitar contaminarse por el contacto con la piel o las ropas del intoxicado.
2. 8. 2. Atropina
El sulfato de atropina combate los signos de hiperactividad colinérgica, y es la base del tratamiento de los pacientes con IA por IOF (56). La atropinización debe comenzarse tan pronto como la vía aérea sea permeable . La dosis inicial será de 1-5 mg IV (en niños, 0,02-0,05 mg/kg IV) (30), repetidos a intervalos de 5-10 min, o en perfusión continua en intoxicaciones graves.
La atropinización sólo es útil frente a los sintomas muscarínicos, y ha de pretender unicamente combatir aquéllos que comprometan la vida del paciente, como son la hipersecreción bronquial y las bradiarritmias (57). La aparición de signos de atropinización, como la midriasis y la sequedad de la piel y las mucosas, pueden también servirnos como guía terapeútica (57). Una atropinización excesiva no está exenta de riesgos, como son la paralización del intestino (con la dificultad para eliminar el tóxico alli acumulado) o la aparición de un delirio atropinico (17).
2. 8. 3. Oximas
Las oximas son útiles para combatir los sintomas nicotínicos en la IA por IOF (41). Aunque son efectivas frente a muchos IOF, su utilidad no está demostrada en las intoxicaciones por dimetoato y fenitrotión (40, 58) .
El mecanismo de acción de las oximas consiste en reactivar la CE mediante la eliminación del grupo fosfato de la enzima . Este mecanismo es diferente al de la atropina, y por tanto la administraci6n de las oximas debe complementarse con la de la atropina (53) . Las oximas deben emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que una vez que se produzca la unión irreversible IOF-CE son poco efectivas (40) .
A pesar de que estos fármacos nunca se han experimentado en un amplio estudio, e incluso recientes comunicaciones desaconsejaban su uso (59), hoy hay una tendencia general a utilizarlas (22, 40). Los efectos secundarios de las oximas incluyen los bloqueos aurículo-ventriculares y otras arritmias graves, además de manifestaciones digestivas indeseables (27).
La dosis recomendada de pralidoxima es 1-2 gr IV (58) . La dosis de obidoxima es de 250mg IV (21) . En la actualidad muchos autores prefieren la obidoxima a la pralidoxima, ya que es más potente, más rápida en actuar y atraviesa mejor la barrera hematoencefálica (21) .
2. 8. 4. Otras medidas terapéuticas
La hemoperfusión puede ser útil en algunos casos de IA por IOF (60). Sin embargo, el elevado volumen de distribución de los IOF provoca que con esta técnica sólo extraigamos una pequeña cantidad del tóxico (14). Por ello sus indicaciones hoy son muy limitadas y muchos autores sólo emplean la hemoperfusión como medida "heroica" ante la falta de respuesta al tratamiento convencional (61).
En las IA por IOF están contraindicadas la provocación del vómito y la administración de aminofilina, succinilcolina y morfina (34) .
Se ha propuesto un protocolo de actuación desde el inicio de la intoxicación y su tratamiento en la medicina preventiva hasta su traslado al centro hospitalarío (32). (Figura 2)
2. 9. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
Las complicaciones de las IA por IOF se presentan en el 32-80% de los intoxicados (62) .
El fallo respiratorio es la complicación más frecuente, afectando al 40% de los intoxicados graves. En su patogenia intervienen diversos factores, como el acumulo de las secreciones broncopulmonares, las neumonias y la parálisis de los músculos respiratorios. La mortalidad es muy elevada, afectando hasta al 57% de ellos.
Las complicaciones neurológicas siguen en importancia a las respiratorias (62, 100). Son más frecuentes con los IOF liposolubles, que penetran bien en el SNC.
Las más comunes son las convulsiones, el coma y los delirios por atropina (82). Ocasionalmente se han comunicado casos de sindrome de Guillain-Barré tras una IA por IOF (53).
Las complicaciones del ritmo cardíaco más frecuentes son las bradiarritmias, la fibrilación auricular, las arritmias ventriculares y los bloqueos auriculo- ventriculares (45, 103) . En ocasiones son graves y llevan al colapso circulatorio. Además pueden aparecer hasta 3 semanas después de una IA severa, por lo que es aconsejable una monitorización prolongada de estos pacientes (103).
La liberación del tóxico acumulado en tejido graso o en el tubo digestivo puede dar lugar a fenómenos de reintoxicación endógena.
Con menor frecuencia se han descrito casos de insuficiencia hepática, pancreatitis aguda (44), insuficiencia renal, coagulopatias, discrasias sanguineas y reacciones de hipersensibilidad a los IOF.
La mortalidad de las IA por IOF oscila entre el 3% y el 20% (si consideramos sólo los casos graves ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (62). Se han asociado con una mayor mortalidad: la entrada del tóxico por via digestiva, la etiología voluntaria y la aparición de complicaciones respiratorias, del SNC o cardiocirculatorias (23) . La muerte ocurre en las primeras 24 horas en casos no tratados y en la primera semana en los pacientes hospitalizados, debido fundamentalmente a insuficiencia respiratoria (62).
El conocimiento exhaustivo por parte de los sanitarios que tratan a los pacientes con IA por IOF de los mecanismos de la intoxicación y la aplicación correcta de las medidas terapeúticas se ha asociado a un descenso de las complicaciones y la mortalidad de la misma (27).
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