Como es el tema de debate entre la mayoría de los profesionales sanitarios lo he traído a la web, pese a no ser un tema de emergencias extrahospitalarias.

Parece que por IV se le admnistró al paciente un preparado alimenticio que debía ser administrado por vía nasogástrica, o eso dicen las primeras noticias en prensa. Me cuesta creerlo porque ni los sistemas ni los tamaños, ni las tomas son las mismas, pero el hecho está ahí, aunque según explican DUEs de UCIN en la SER, cambia mucho la alimentación de neonatos a adultos.

El País Escribió: 

(...) Ayer falleció de una "embolia fulminante", según el director del centro hospitalario, Antonio Barba. El personal de enfermería que estaba a su cargo confundió la vía de administración de una fórmula láctea específica para niños prematuros y se la introdujo en vena, según Barba. Debía ir por vía nasogástrica. "Una gravísima negligencia que no tiene excusa", según el director del hospital.
(...)

Este es el enlace de la noticia en El País: http://www.elpais.com/articulo/soci...elpepisoc_3/Tes

¿Qué os parece? ¿Es habitual la contratación de personal tan nuevo en unidades especializadas? ¿Creéis que falló la supervisión?.

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Juan Luis de Castellví Guimerá
Soy nuevo en la web ¿por dónde empiezo?

    

Mira en la UCIN de madrid es la misma que en la que tenemops en el materno. el preparado es el que fue el detonante de la equivocación, porque parece ser que son iguales en la ucin de madrid. no obstante fueron a por la enrfermera... y si fue un medico quien se equivoco???

ENTREVISTA: JUAN JOSÉ GÜEMES Consejero de Sanidad
"La muerte de Ryan no sucedió por falta de personal"

ANA ALFAGEME / ELENA G. SEVILLANO - Madrid - 27/07/2009

http://www.elpais.com/articulo/madr...727elpmad_2/Tes

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Juan Luis de Castellví Guimerá
Soy nuevo en la web ¿por dónde empiezo?

La enfermera que cuidaba a Ryan no tenía la formación adecuada
Un informe del Consejo de Enfermería asegura que el Hospital Gregorio Marañón de Madrid incumple la normativa
EUROPA PRESS - Madrid - 29/07/2009

  
El presidente del Consejo General de Enfermería, Máximo González Jurado, afirmó hoy que el Hospital Gregorio Marañón incumple la normativa de la Comunidad de Madrid porque en el caso del bebé Ryan, que murió tras ser alimentado de manera errónea, envió a una enfermera que no reunía las características necesarias para trabajar en una Unidad de Neonatología. El informe elaborado por el Consejo, "abierto", pues todavía no han conseguido hablar con la enfermera que atendió a Ryan porque "no está en condiciones de hacerlo", recoge que el hospital no debería haber mandado a la joven a esta Unidad de Cuidados Intensivos porque no tenía la "formación complementaria" que se requiere para estos casos.


Así, González explicó que entre otras normativas europeas y españolas, está la Orden 577 de 2000 elaborada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid que recoge de forma "clara" que las Unidades de Cuidados Intermedios Neonatales y las de Cuidados Intensivos. Según esta norma, es una unidad destinada al recién nacido con patología medico-quirúrgica "con compromiso vital que necesitan técnicas y cuidados especiales de forma continuada" y los trabajadores en la misma tienen que ser diplomados de Enfermería con "experiencia en cuidados neonatológicos". Es decir, González señaló que la misma normativa de la Comunidad establece que quien realice estas funciones tienen que tener una formación "más avanzada y competente".

Con todo esto, el Consejo determina que la gerencia del Hospital Gregorio Marañón incumple, entre otras, la normativa de la Comunidad de Madrid porque envía a la enfermera sin tener la preparación necesaria. "No debió ser enviada a dicha unidad por parte de la supervisora al carecer de competencia y cualificación necesarios para ello", indicó el presidente.

González recordó que para desarrollar estas competencias avanzadas es necesario un título de especialista que, conforme a la legislación vigente, sólo puede obtenerse de dos modos: mediante un proceso de internado y residencia de una duración mínima de dos años o mediante un acceso excepcional con cuatro años de ejercicio o dos años y un curso de posgrado universitario de 200 horas. En ambos casos, se requiere superar una prueba objetiva de evaluación de la competencia.

En el caso del Gregorio Marañón, el presidente del Consejo de Enfermería explicó que este mismo año se implantó un curso de cinco días para las profesionales que iban a dirigirse a Neonatología, "que dista bastante de los dos años de experiencia que se requiere" y que, además, en el caso de la enfermera de Ryan, "no hay constancia" de que realizara esta formación de apenas una semana. Para cuidar a bebés, "por su elevada complejidad", son necesarias competencias avanzadas, y según han podido deducir los expertos de la comisión del Consejo del informe elaborado por la Comunidad de Madrid, al que también han tenido acceso, tanto la enfermera responsable de Ryan como la enfermera directamente afectada por los hechos son enfermeras de cuidados especializados. "No poseen competencias específicas para prestar cuidados especializados y, por tanto, no debieron recibir ni asumir ninguna responsabilidad en la Unidad de Cuidados Neonatales", continuó González quien recalcó que "ningún profesional de enfermería que no haya acreditado formalmente su competencia, podrá ser destinado a unidades asistenciales que requieran formación específica", como es el caso de los neonatos.

También hizo referencia a que en el informe elaborado por la Consejería de Sanidad, se constata que la enfermera afectada asume una responsabilidad para la que carecía de la preparación suficiente y que se vulneran las instrucciones dadas por la supervisora en cuanto a la no asignación de pacientes. El Código Deontológico, de "obligado cumplimiento", dice que las enfermeras no deberán aceptar "en ningún caso el ejercicio de una responsabilidad para la que no tienen competencia ejerciendo el derecho a esa renuncia y a no ser penalizado por ello", dijo González. El Consejo llega a la conclusión de que la joven que atendió a Ryan "nunca" debería haber aceptado acudir a la Unidad porque "no disponía de competencia profesional suficiente".

Ryan, un bebé de apenas unas semanas de vida, falleció el pasado 13 de julio después de que una enfermera le suministrase un preparado lácteo por vía intravenosa en lugar de hacerlo a través de la sonda nasogástrica. Su madre, Dalila, había fallecido apenas 15 días antes, fue la primera víctima mortal de la nueva gripe en España.

http://www.elpais.com/articulo/soci...elpepusoc_6/Tes

La enfermera del «caso Ryan» desmonta ante el juez la versión del hospital
La imputada por la muerte del niño declaró que en la UCI le pidieron que suministrara el preparado lácteo

CRUZ MORCILLO/N. RAMÍREZ DE CASTRO | MADRID
No fue una iniciativa suya. La enfermera imputada en la muerte de Ryan no se ofreció a dar la alimentación que le costó la vida al hijo de la primera víctima española de gripe A, según ha podido saber ABC de fuentes cercanas a la investigación. El jueves en su declaración ante la juez que instruye el caso, la joven enfermera del Gregorio Marañón afirmó que en la UCI le indicaron que alimentara a Ryan, sin advertirle antes de que la nutrición debía suministrarse por una sonda nasogástrica (a través de la nariz).
En su lugar, lo hizo por vía venosa periférica (directamente a la sangre). Ese error, la confusión de las dos vías, en su primer día de trabajo en la unidad fue lo que provocó la muerte del pequeño el pasado 13 de julio.
Su versión de los hechos
Es la primera vez que la enfermera ofrece su propia versión de los hechos. La Inspección de la Consejería de Sanidad redactó su informe con los testimonios de sus compañeros. Los inspectores contaroncon el relato que la imputada hizo ante la directora de enfermería y la jefe de área, el mismo día del fallecimiento de Ryan.
De ese informe oficial preliminar, se desprende que fue ella quien se ofreció a alimentar a Ryan y a otro bebé, pese a que no debía asumir responsabilidad directa sobre ningún paciente -a la juez le explicó que no fue un acto voluntario, sino que se lo pidieron-. Su presencia en la UCI sólo tenía el objetivo de «familiarizarse con el área de cuidados intensivos», según la Gerencia del Gregorio Marañón.
La enfermera declaró el jueves como imputada durante más de dos horas ante la titular del Juzgado de Instrucción número 53 de Madrid. Lo hizo en el más estricto anonimato y protegida para evitar la presencia de cámaras. Tras prestar su testimonio abandonó la sede de Plaza de Castilla sin que la juez decretara medidas cautelares, dado que no existió dolo en su actuación.
Ante la juez, no asumió por completo la responsabilidad del error. Confirmó que el día de los hechos fue su primera jornada en la UCI de neonatos, una unidad de gran complejidad por el tipo de pacientes y la tecnología utilizada. Realizó su turno con tres enfermeras y, según explicó, a ella se le asignaron las tareas de auxiliar por su falta de experiencia. Aseguró además que «siempre estuvo tutelada por una enfermera», hasta que una urgencia acaparó la atención de sus compañeras. Fue entonces cuando se le indicó que alimentara a Ryan «sin advertirle de que debía utilizar la vía nasogástrica», según su testimonio. También argumentó que hasta entonces ella «había administrado a otros pacientes la alimentación por vena». Antes de estar en la UCI de neonatos, la joven enfermera había hecho sustituciones en las urgencias infantiles del Gregorio Marañón y en la UCI de adultos del Doce de Octubre de Madrid. La imputada denunció ante la juez la inestabilidad de su puesto de trabajo.
Lo que inyectó en la vía sanguínea de Ryan fue un preparado lácteo llamado «Alprem» cuya administración sólo debe ser oral o a través de la nariz para que el alimento termine en el estómago del bebé. Pero también existen otros preparados nutricionales que pueden administrarse por vía sanguínea con una tonalidad blanquecina, similar a la leche. Con estos preparados, de un color similar a la leche, se alimenta a niños prematuros con el sistema digestivo muy inmaduro o bebés con mala tolerancia digestiva. Personal de enfermería que trabaja en unidades similares aseguraron a ABC que «es muy fácil» confundir los preparados si no están identificados.Le dieron la leche preparada en una jeringuilla y le pidieron que se la diera a los niños, sin advertirle de que debía hacerlo por una sonda nasogástricaLa leche que se da a los niños en la UCI del Gregorio Marañón no se marca. No había ningún rótulo ni ninguna marca que indicara que la jeringa con la que debía alimentar a Ryan contenía leche. En el informe oficial, se asegura que «la leche no se rotula porque con su color blanco no induce a errores de medicación».
Cadena de errores
En la cadena de fatalidades que acabaron con la vida del recién nacido, la inyección de la leche se hizo a través de una bomba de infusión sin sensor. De manera, que no saltaron las alarmas hasta que ya fue demasiado tarde y había entrado todo el preparado en la vena de Ryan. Desde ese momento, el niño empieza a empeorar de forma progresiva hasta fallecer a las 11.30 del 13 de julio por un fallo sistémico.
La enfermera, la única imputada, ha sido la primera en pasar por el juzgado. En septiembre la juez de Instrucción llamará a declarar a sus compañeras en la guardia y al gerente del hospital para contrastar las versiones y solicitará, además otros testimonios que considere oportunos para aclarar los hechos.

http://www.abc.es/20090801/nacional...e-20090801.html

El fiscal acusa de homicidio a la enfermera de Ryan
El hospital indemnizó con 165.000 euros al padre del bebé
ELENA G. SEVILLANO - Madrid - 09/11/2010

Casi año y medio después de que un error acabara con la vida de Ryan, el bebé prematuro nacido de la primera víctima mortal de la gripe A en España, el fiscal del caso sabe qué pasó en la UCI de neonatos del Gregorio Marañón aquel 12 de julio de 2009. Y, sobre todo, quién fue responsable del error que llevó a alimentar al bebé por la vía equivocada. La única acusada es A. M. M., la enfermera de 22 años que ese día pisaba por primera vez una UCI de neonatos. El fiscal la acusa de un delito de homicidio imprudente y pide para ella dos años de cárcel.


El Ministerio Público pide dos años de cárcel para la mujer, de 24 años
El fiscal asegura en su escrito de acusación, al que ha tenido acceso EL PAÍS, que la acusada decidió alimentar a Ryan El Ouriachi, de apenas 15 días, "omitiendo las más elementales normas de precaución y sin estar cualificada para ello". Era su primer día en la UCI de Neonatología del hospital Gregorio Marañón. La supervisora la había enviado, señala el escrito, "para familiarizarse con la unidad [...] sin que estuviera autorizada a desempeñar función alguna". El fiscal considera que fue la enfermera la que "suministró nutrición enteral por vía periférica cuando la alimentación que debía haberle suministrado era leche por sonda nasogástrica". Como consecuencia de ese error, Ryan sufrió "un fallo multisistémico que ocasionó su muerte el 13 de julio de 2009 a las 11.00".

El padre del bebé y viudo de Dalila Mimouni, Mohamed El Ouriachi, no está personado en el caso. Renunció a cualquier acción legal contra el hospital cuando aceptó una indemnización de la Comunidad de Madrid. El Servicio Madrileño de Salud le entregó 165.000 euros en un acuerdo extrajudicial, según recoge el escrito del fiscal y confirmó ayer la Consejería de Sanidad -ratificó la existencia del acuerdo, pero no la cantidad pagada-.

Además de los dos años de prisión, el fiscal pide para A. M. M. la inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión de enfermera durante cinco años. Con el escrito solicita a la titular del juzgado que abra juicio oral y que en él se interrogue a la acusada y testifiquen cinco personas, entre ellas el padre de Ryan y la supervisora que era responsable de la enfermera ese día.

Dalila Mimouni, de 20 años, fue la primera víctima mortal de la gripe A en España. Murió en la semana 28 de embarazo, justo al día siguiente de que su hijo Ryan naciese por cesárea en el último intento de los médicos de salvar a ambos. Su marido, Mohamed, de 21 años, denunció públicamente que Dalila había sido tratada negligentemente. Acudió tres veces a urgencias y las tres la mandaron de vuelta a casa. Finalmente ingresó en la UCI, donde murió 15 días después.

http://www.elpais.com/articulo/soci...elpepisoc_5/Tes